Spitalul Filişanilor 

Telefon/fax: 0251/441.234 

 contact@spitalulfiliasi.ro

DESCRIERE PROTOCOL

TERAPIA DURERII

Durerea este un simptom tratabil. Scopul tratamentului durerii este imbunatatirea funcționarii, permițând individului sa lucreze, sa meargă la școala sau sa participe la alte activități zilnice.

TRATAMENTUL DURERII ACUTE

Durerea acută trădează, din punct de vedere biologic, o destrucție tisulară cu potenţial de gravitate. Este, de fapt, un semnal de alarmă al organismului, menit să-i permită oprirea unei activităţi distructive, facilitând procesul regenerator.

Durerea acuta rezulta în cea mai mare parte din boala, inflamație sau lezare a țesuturilor. Acest tip de durere apare în general brusc, de exemplu după traume sau intervenții chirurgicale, și poate fi însoțit de anxietate sau stres emoțional. Cauza durerii acute poate fi de regula diagnosticata și tratata iar durerea este autolimitativa, adică este limitata la o perioada de timp și la o anume severitate. In unele cazuri rare ea poate deveni cronica. Servește ca o avertizare privind o boala ori o amenințare pentru organism. Durerea acuta poate fi cauzata de multe evenimente sau circumstanțe, incluzând :

  • Intervenție chirurgicala
  • Oase rupte
  • Lucrări dentare
  • Arsuri sau tăieturi
  • Travaliu și naștere

Tratament: antalgice + antiinflamatoare + derivați de morfina + analgezice

TRATAMENTUL DURERII CRONICE

Durerea cronica este privita ca reprezentând boala însăși. Ea poate fi mult înrăutățită de către factorii de mediu și cei psihologici. Durerea cronica persista o perioada de timp mai lunga decât durerea acuta și este rezistenta la majoritatea tratamentelor medicale. Ea poate și adesea chiar cauzează probleme grave pentru pacient. Semnalele dureroase rămân active în sistemul nervos timp de săptămâni, luni sau ani. Efectele fizice includ tensiunea musculara, mobilitatea limitata, lipsa de energie și schimbări în pofta de mâncare. Efectele emoționale includ depresie , supărare, anxietate și teama de reîmbolnăvire. O asemenea teama poate împiedica persoana sa revină la munca sa obișnuita sau la distracțiile sale.

Acuzele frecvente de durere cronica includ :

  • Durerea de cap
  • Durerea dorso–lombara ( de sale)
  • Durerea legata de cancer
  • Durerea artritica
  • Durerea neurogena (durerea rezultata din lezarea nervilor)
  • Durerea psihogena (durere datorata nu unei boli trecute sau leziuni sau vreunui semn vizibil de leziune interioara )

Durerea cronica poate avea la origine o trauma inițiala/leziune sau infecție sau poate exista o cauza permanenta a durerii. Totuși, unii oameni suferă de durere cronica în absenta oricărei leziuni trecute sau a oricărei dovezi de leziune corporala. Sute de sindroame dureroase sau tulburări compun spectrul durerii. Exista cele mai benigne, trecătoare senzații de durere, cum sunt cele ca înțepătura de ac. Exista durerile nașterii, durerea infarctului miocardic, precum și durerea ce uneori survine după amputarea unui membru. Exista și durerea care insoteste cancerul și durerea care urmează unei traume severe, cum este cea legata de leziuni la nivelul capului și al coloanei vertebrale. O mostra a sindroamelor dureroase frecvente este expusa mai jos în ordine alfabetica :

  • Arahnoidita
  • Artrita
  • Durerea de spate
  • Durerea de arsura
  • Durerea de cancer
  • Durerile de cap
  • Sindroamele de durere musculara miofasciale
  • Durerea neuropatica
  • Sindromul distrofiei simpatice reflexe
  • Leziuni de stres repetat
  • Sciatica
  • Zona Zoster și alte tulburări dureroase care afectează pielea
  • Râniri sportive
  • Stenoza spinala
  • Dureri de intervenție chirurgicala
  • Tulburări temporomandibulare
  • Traume
  • Boli vasculare sau leziuni vasculare

Durerea poate fi controlata prin:

- utilizarea schemei terapeutice în trei trepte conform OMS, în funcție de intensitatea durerii;

Ø treapta I de tratament: paracetamol + antiinflamator nesteroidian + adjuvante

  Ø treapta II de tratament: paracetamol + antiinflamator nesteroidian + derivați de morfina (tramadol / DHC) + adjuvante

   Ø treapta III de tratament: paracetamol + antiinflamator nesteroidian + derivati de morfina   (tramadol / DHC) + morfina + adjuvante

- medicamente antalgice, cum ar fi acetaminofen (paracetamol) sau antiinflamatoare nesterioidiene, cum ar fi aspirina sau ibuprofenul. Aceste medicamente trebuie administrate urmând prescripția medicala și prospectele medicale. Nu se recomanda administrarea de antiinflamatoare nesterioidiene fără prescripție medicala mai mult de 10 zile fără a consulta medicul curant

- o dieta sănătoasa

- suplimentarea dietei cu vitamina D. Studii recente indica faptul ca o deficienta de vitamina D în dieta zilnica poate contribui la durerile cronice. Vitamina D este vitala pentru absorbția calciului și fixarea lui în oase și îmbunătățirea forței musculare

- exerciții fizice zilnice, cum ar fi plimbatul sau înotul

- somnul suficient

- terapii complementare, cum ar fi acupunctura sau meditația.

Tratamentul paliativ poate ameliora o serie de simptome legate de boala, ca greata sau dispneea (respirația dificila). Durerea și controlul simptomelor este o parte importanta a tratamentului bolii și a îmbunătățirii calității vieții.

Daca o persoana prezintă dureri în zilele dinaintea morții, acest lucru se datorează tipului de boala. Unele boli terminale ca și cancerul osos sau pancreatic, sunt mai frecvent acompaniate de dureri decât alte boli terminale.

Durerea și alte simptome pot fi așa de importante, încât pacientul se poate gândi la eutanasie. Cu toate acestea, durerea asociata morții poate fi ușor controlata. Orice durere trebuie comunicata medicului. Multe medicamente și metode alternative (ca masajul) sunt disponibile pentru tratamentul durerii apăruta înainte de procesul morții. In cazul în care afecțiunea împiedica pacientul sa comunice cu medicul, se recomanda ca acesta sa comunice cu persoanele apropiate.

Exista pacienți care vor sa-si protejeze familia în legătura cu suferința lor. Cu toate acestea, este indicat ca aceștia sa comunice gradul de tolerabilitate al durerii, pentru a putea fi informat medicul curant.

 

PROTOCOL DE TERAPIE A DURERII LA NOU NĂSCUT

1 OBIECTIVE

  • Recunoaşterea principalelor surse ale durerii şi ale stresului la nou-născut;
  • Evaluarea intensităţii durerii;
  • Aplicarea măsurilor ambientale, nefarmacologice şi farmacologice menite să reducă stresul şi durerea provocată de procedura invazivă.
  • Aplicarea celor mai indicate măsuri cu caracter farmacologic pentru fiecare procedură în parte.

INTRODUCERE

Până în anii ’80 se vehiculau numeroase “mituri”

referitoare la durerea la nou-născut:

- nou-născuţii nu au memoria durerii;

- evaluarea obiectivă este imposibilă;

- analgezia nu poate fi administrată în siguranţă;

- durerea este o experienţă subiectivă care nu poate fi comunicată de către nou-născuţi;

- sistemul nervos central imatur al nou-născuţilor este constituit din fibre nervoase nemielinizate ale durerii care fac imposibilă transmiterea stimulilor dureroşi, concepţii clasice, care împiedicau luarea unei decizii terapeutice analgezice.

- Datele ştiințifice din ultimii ani au demonstrat tot mai mult faptul că nou-născutul, mai ales prematurul, este foarte sensibil la stimulii nociceptivi. 

- Prematurii răspund la durere printr-o reacţie fiziologică şi comportamentală foarte evidentă şi printr‐o cascadă de manifestări hormonale şi metabolice, a cărei repetare ar putea avea efecte

destabilizatoare atât pe termen scurt cât şi lung.

- Prematurul experimenteaza atat durerea cat si alodinia (durere care deriva dintr-o stimulare

anterioara, ca rezultat al memorarii senzaţiei dureroase).

Sensibilitatea la durere creşte cu scăderea vârstei: de la adult la copil la nou născut, cea mare mare sensibilitate având prematurul.

 NOU-NĂSCUTUL PERCEPE DUREREA

Perfecţionarea terapiei intensive neonatale a dus la creşterea numărului de unităţi de terapie intensiva neonatală  care au condus la studii clinice tot mai aprofundate care documentează durerea la nou născut şi la dorinţa de a trata etic acest fenomen prin elaborarea mai multor metode şi protocoale de a trata durerea la nou-născut

- Comparaţii făcute cu alte grupe de vârstă au arătat ca nou-născuţii prezintă o senzitiviate crescută la durere, fiind susceptibili de a prezenta răspunsuri pe termen lung la stimularea dureroasă şi dezvolta “memoria durerii “

- În acest sens, numeroase studii clinice şi preclinice, efectuate în ultimii zece ani au demonstrat că nou-născuţi sunt mult mai sensibili la durere decât sugarii, copiii mai mari sau adulţii.

- Dacă organismul unui nou-născut, care este în continuă creştere şi dezvoltare, este supus unei dureri prelungite sau repetitive, declanşează o secvenţa de modificări neurobiologice, ce pot avea ca rezultat final modificarea permanentă a fenomenului de procesare a durerii la nivel spinal şi supraspinal, mergând până la alterări ale neuroanatomiei cerebrale.

- La foştii prematuri internați la secţiile de Terapie Intensivă Neonatală, au fost constatate modificări comportamentale pe termen lung şi o reducere a volumului zonelor cerebrale senzitive, efecte similare cu cele evidențiate la cobai de aceeaşi vârstă gestaţională, supuşi prematur unor stimuli dureroşi repetitivi.

 

DEFINIŢII UZUALE – CONSENS PENTRU NOU-NĂSCUTI

Durere “Senzaţie şi experienţă emoţională neplacută, asociată cu o leziune tisulară actuală sau

potenţială.” (de notat că inabilitatea de a comunica verbal sau non-verbal senzaţia de

durere nu neagă posibilitatea existenţei acesteia şi nevoia de a o trata)

Stres Ameninţare reală sau perceptibilă ce conduce la perturbarea echilibrului dinamic dintre organism şi mediul său înconjurător.

Raspuns la stres Reacţia fiecărui individ de a percepe stresul şi de a răspunde prin modificări ce vizează patru domenii primare: endocrine, autonom, imunologic şi comportamental.

Analgezie Absenţa durerii ca răpuns la un stimul ce în condiţi normale ar provoca durere

Anestezie Imobilitatea şi supresia răspunsului autonomic la stimuli dureroşi nocivi.

Control al durerii Diminuarea intensităţii şi/sau duratei senzaţiei de durere sau ambele

Sedare Status medical controlat de depresie a stării de conştienţă, cu sau fără pierderea reflexelor

aeriene protective, în urma căruia pacientul îşi pierde abilitatea de a răspunde la stimuli dureroşi

CAUZE ALE DURERII LA NOU-NĂSCUT

- Interesul pentru durere în perioada neonatala este justificat şi de faptul că durerea în această perioadă, este un fenomen cvasiconstant.

- Nou-născutul, chiar sănătos fiind, este expus încă de la naştere unor proceduri dureroase,  începând cu administrarea vitaminei K şi vaccinările uzuale şi terminând cu diferite teste de screening înainte de externare.

- Nou-născuţii internaţi în secţiile de terapie intensivă neonatala pot fi expuşi unui număr de 5 pana la 15 proceduri dureroase/zi, multe dintre acestea efectuându-se în urgenţă şi de aceea este foarte important să se stabilească o atitudine comună şi consecventa vis-a-vis de terapia  analgezică neonatală.

PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE

  1. Manevre diagnostice:
  2. puncţia arteriala si venoasa;
  3. recoltarea de sânge din călcâi
  4. puncţia lombară;
  5. bronhoscopia;
  6. endoscopia;
  7. examinarea oftalmoscopică;
  8. sondarea vezicală;
  9. biopsia cutanată şi musculară,
  10. paracenteza şi pericardiocenteza,
  11. Manevre terapeutice
  12. introducerea sondei de gavaj;
  13. injecţii intramusculare
  14. cateterizarea venoasă periferică;
  15. cateterizarea venoasă centrală;
  16. intubaţia/extubaţia endotraheală
  17. aspirarea endotraheală;
  18. ventilaţia mecanică;
  19. drenajul postural;
  20. evacuare pneumotorax;

10.terapia laser pentru retinopatie

  1. Manevre terapeutice
  2. Introducerea şi îndepărtarea tubului de drenaj pleural
  3. Introducerea şi îndepărtarea tubului de drenaj peritoneal
  4. introducerea cateterului de dializă peritoneală.
  5. Introducerea şi îndepărtarea cateterului venos percutanat
  6. Introducerea şi îndepărtarea cateterelor arteriale şi venoase ombilicale
  7. Diferite teste screening.

III. Manevre chirurgicale:

- canularea chirurgicală unei vene;

- Circumcizia

- drenaj peritoneal

- Suturare plăgi

- Atrio-septostomia Rashkind

- Închiderea ductului arterial patent

Alte surse de durere la nou-născut sunt reprezentate de:

- zonele de hiperalgezie şi inflamație din jurul leziunilor tisulare,

- de escoriațiile şi arsurile datorate senzorilor pentru determinarea transcutanată a saturaţiei în oxigen şi electrozilor de monitorizare,

- de agenți dezinfectanţi cu acțiune locală.

Manevrele uzuale - pentru prematurul cu vârsta de gestaţie < 27 de săptămâni chiar schimbarea scutecului sau o manevra de consultaţie obişnuita poate declanşa senzaţia de durere

- Manevrele efectuate asupra nou-născutului depind de patologia prezentată de acesta dar şi de nivelul şi dotarea unităţii de terapie intensivă neonatală.

PREMATURII ELBW ŞI CEI VLBW SUNT MANIPULATI DE 150 ORI/ZI SI AU MAI PUŢIN DE 10 MINUTE DE ODIHNĂ NEINTRERUPTĂ

- Începand cu 2003, Food and Drug Administration (FDA) şi Institutul National de Sanatate (SUA) stabileşte un grup internaţional de experţi cu următoarele atribuţii:

  1. evaluarea periodică a cunoştinţelor în domeniul durerii la nou născut,
  2. prioritizarea medicaţiei,
  3. consideraţii etice,
  4. elaborarea trialurilor de studiu si a perspectivelor viitoare de cercetare în acest domeniu.

Grupul se reuneşte periodic şi reactualizează datele adunate în trei direcţii majore:

  1. managementul durerii asociată cu procedurile invazive/neinvazive,
  2. sedarea şi analgesia în cursul ventilaţiei mecanice;

III. monitorizarea răspunsului la durere şi stress în timpul şi după efectuarea procedurilor  hirurgicale asupra nou-născuţilor.

Comitetul pentru Fetus si Nou- Nascut al AAP recomandă administrarea de medicaţie locala/sistemica analgezica/anestezica tuturor nou-nascuţilor care au de suferit proceduri chirurgicale sau proceduri dureroase deoarece tratamentul adecvat al durerii poate fi asociat cu reducerea incidentei complicaţiilor bolii de bază dar şi cu reducerea mortalităţii.

RASPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE

- Răspunsul nou-născutului la durere include:

  1. modificări comportamentale,
  2. modificări fiziologice

III. modificări neuroendocrine

  1. Modificările comportamentale la durere includ:
  2. modificări ale expresiei faciale:
  3. grimasa,
  4. bătăi ale aripilor nazale,
  5. tremurături ale bărbiei,
  6. adâncirea şanţului naso-labial,
  7. mişcări linguale atipice,
  8. Încruntare

 

  1. Modificările comportamentale la durere includ:
  2. mişcări ale corpului:
  3. arcuirea spatelui,
  4. hipotonia cefei,
  5. încleştarea degetelor,
  6. hipotonie/tremurături la nivelul membrelor,
  7. zvârcolire;
  8. mişcări active în încercarea de a se retrage din faţa stimulului

 

  1. Modificările fiziologice la durere includ:
  2. modificări ale frecvenţei cardiace şi tensiunii arteriale;
  3. modificarea ritmului respirator;
  4. reducerea volumului tidal şi al capacităţii vitale funcţionale,
  5. scăderea PaO2 , PaCO2, si a SatHbO2.,
  6. accelerarea metabolismului celular cu necesar crescut de oxigen.

 

III. Modificările neuroendocrine la durere includ:

  1. Răspuns din partea sistemului nervos autonom: paloare, tegumente eritematoase, midriaza, înghiţire repetată.
  2. reducerea autoreglării cerebrovasculare cu creşterea presiunii intracraniene, cu risc de apariţie a hemoragiilor intraventriculare
  3. creşterea eliberării de: cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de crestere, renina, angiotensina, aldosteron, hormon antidiuretic.

 - Răspunsul imediat la durere este diferit de la un nou-născut la altul;  prematurii, comparativ cu nou-născuţii la termen, sunt mai conştienţi de stimularea dureroasă.

- Capacitatea nou-născutului de a simţi şi reacţiona la durere depinde de o serie de factori:

 maturitatea SNC,

 starea de alertă a nou-născutului,

 durata şi tipul de stimul dureros,

 mediul şi starea de sănătate sau boală a nou născutului.

- Un nou-născut sănătos răspunde energic la o stimulare dureroasă, în timp ce nou-născutul bolnav poate sa nu prezinte nici un fel de reacţie

- Stimulii nocivi repetitivi duc la răspunsuri exacerbate care pot continua şi după ce aceştia au încetat să mai acţioneze. Acest fenomen cunoscut sub numele de “wind-up” – amplificare contribuie la dezvoltarea unui sindrom de suferinţă cronică.

- Pe termen lung durerea poate conduce la alterări ale neuroantomiei cerebrale, alterarea/evitarea

răspunsului la stimuli, întârzieri în dezvoltare, tulburări emoţionale.

EVALUAREA DURERII LA NOU-NĂSCUT

- Evaluarea durerii la nou-născut este complicată de incapacitatea acestora de a verbaliza durerea. Exista o mare varietate de instrumente de evaluare a durerii la nou-născut, bazate pe diferiţi indicatori contextuali (varsta de gestaţie,statusul somn/veghe), răspunsul comportamental, răspunsul fiziologic sau combinaţii ale acestora.

- Cu toate ca există o paletă largă de scoruri rămâne o mare lacună în aprecierea durerii la prematurul VLBW (very low birth weight) şi a copilului ventilat mecanic.

- Datorită greutăţilor de comunicare ale nou-născutului este necesara diferenţierea dintre durere şi agitaţie, pentru că fiecare dintre ele trebuie abordată şi tratată separat.

Mai frecvent utilizate sunt:

1) PIPP – Premature Infant Pain Profile - include modificări ale expresiei faciale, modificări fiziologice si comportamentale; reliabilitate>0.93

2) NIPS-Neonatal Infant Pain Scale- expresie facială, caracterul plânsului, caracterul respiraţiilor, mişcări ale membrelor, starea de veghe; reliabilitate>0,92.

3) Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) - codul facial al durerii

4) Scorul CRIES:

  • Cry-caracterul plansului,
  • Requirement necesarul de oxigen suplimentar pentru a menţine o saturaţie peste 95%,
  • Increases- creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale,
  • facial Expression
  • Sleeplessness- expresie facială şi caracterul somnului; reliabilitate >0,72 (este scorul cel mai apreciat si folosit de asistentele medicale)

TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT

- I În abordarea terapiei durerii, primul pas îl constituie diferenţierea durerii de agitaţie. Acest lucru se face prin evaluarea nou-născutului după ce a fost stabilizat şi au fost căutate, identificate şi tratate sursele de durere.

- Daca semnele clinice şi paraclinice persistă, se reduc la minim stimuli ambientali şi în cazul în care, după toate aceste manevre nu se obţine calmarea nou-născutului se administrează medicaţie sedativă/antalgică.

- Foarte important la nou-născut este că absenţa reacţiilor nu înseamnă neapărat absenţa durerii.

 -II Al doilea pas în abordarea terapeutica îl constituie prevenţia şi/sau minimalizarea durerii:

  1. Reducerea numărului de puncţii venoase prin efectuarea de cât mai multe teste dintr-o singură probă;
  2. De câte ori este posibil utilizarea cateterelor venoase şi arteriale;
  3. Ori de cate ori este posibil, evitarea monitorizării invazive;
  4. Selectarea personalului cel mai competent pentru efectuarea procedurilor invazive;
  5. Folosirea unei cantităţi minime de material de fixare şi îndepărtarea acestuia cu blândeţe;
  6. Folosirea unui echipament adecvat al nou-născutului (acele cele mai mici, de ex.);
  7. Asigurarea unei premedicaţii antialgice atunci când se efectuează proceduri cunoscute a fi dureroase.

Intervenţii non-farmacologice:

Suzeta/supt non-nutritiv:

  • stimulează dezvoltarea reflexului de supt şi digestia alimentaţiei enterale
  • uşurează trecerea de la gavaj- tetină –sân
  • somn liniştit, scade agitaţia
  • reduce perioada spitalizării

Înfăşare/poziţionare/legănare/plasarea în jurul copilului de imagini

Prematurul pierde devreme susţinerea realizată de pereţii uterini şi apare aşa zisa “faza distonică

primara”

Înfăşarea şi poziţionarea în cuib inhibă şi scurtează durata fazei distonice în timp ce copilul rămâne în poziţie fetală pentru o perioada mai lungă postnatal.

Vorbe liniştitoare, ascultarea de sunete intrauterine înregistrate;

- Protejare contra stimulării excesive;

- Asigurarea de margini de sprijin.

- Reducerea stimulilor nocivi - protocol de manevrare: protecţie contra luminii si zgomotelor.

LUMINA

Prevenirea expunerii la lumina este destul de dificilă din cauza procedurilor din terapie intensivă (fototerapia, lămpile de caldură).

Academia Americana de Pediatrie recomanda ca lumina folosita în secţiile de terapie intensivă neonatală sa fie ajustabilă, intre 0,5-60 fc, iar în aceste secţii lumina solara sa nu cada direct pe pătuţ/incubatoare.

Pentru procedurile care necesita lumină puternică, trebuie sa ne asigurăm ca nou-născutul să aibă ochii protejaţi şi să nu privească direct în lumina.

Daca copilului i se administrează picături pentru examinare oculară, nu trebuie neglijat faptul că pupila este afectată pentru următoarele patru ore.

ZGOMOTUL

Zgomotul specific din secţiile de terapie intensivă neonatală contribuie ca şi factor de risc la creşterea incidenţei:

tulburărilor de limbaj-înţelegere,

limbaj articulat,

fluenţa în vorbire,

 poate afecta “memoria auditiva” şi posibilitatea discernerii discriminativ a sunetelor

Academia Americana de Pediatrie recomandă ca nivelul sunetului în secţiile de terapie intensivă neonatală (combinaţia dintre zgomotul normal de fond şi zgomote tranzitorii) să nu depăşească 50 dB, cu atât mai mult cu cât orice zgomot produs lângă incubator este amplificat de acesta!!!

Intervenţiile farmacologice pot fi:

  1. sistemice,
  2. regionale

III. locale.

  1. Intervenţiile sistemice implică absorbţia sistemică a unui medicament care modulează durerea şi stresul la nivelul SNC, după ce traversează bariera hemato-encefalica. Pot fi administrate pe multiple cai:

- enterală,

- subcutanată,

- intravenoasă (bolus/continuu),

- intramusculară,

- transdermică,

- transmucoasă

- inhalatorie.

  1. Intervenţiile regionale, ca mecanism, implică o blocare a transmiterii impulsurilor nociceptive prin blocarea unui agent analgezic direct în vecinătatea unor nervi sau ţesuturi nervoase, împiedicând transmiterea impulsurilor nociceptive către ariile percepţiei senzitive din cortex.

Acest tip de intervenţii includ:

- analgezia spinala, epidurală, intrapleurală,

- blocarea plexurilor,

- blocul regional

- blocuri nervoase specifice.

 

  1. Intervenţiile locale previn stimularea receptorilor periferici nociceptivi sau transmiterea locală a impulsurilor nociceptive.

Sunt reprezentate de:

 infiltraţii locale,

 aplicaţii topice,

 aplicaţii mucoase

În alegerea analgezicului sau sedativului trebuie ţinut cont că:

- analgezicele reduc efectul stimulilor nocivi fără pierderea conştienţei şi reduc eficient durerea,

- sedativele induc relaxarea, scad iritabilitatea şi au efect calmant, dar pot masca exprimarea

comportamentala a durerii atunci când se folosesc pentru “agitatie”.

Sedativele au rol în îngrijire/liniştire, dar nu efect analgezic şi pot potenţa percepţia durerii.

Alegerea analgezicelor este limitata şi din cauza faptului ca de multe ori se utilizează o

singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de cele mai multe ori în primele 24-48 ore de viaţă.

În selectarea medicaţiei potrivite trebuie luate în considerare şi următoarele aspecte:

- ce căi de administrare sunt disponibile;

- pe ce durată trebuie administrat drogul;

- care este timpul de înjumătăţire al acestuia;

- care sunt efectele secundare;

- nivelele sangvine pot fi utile în aprecierea eficacităţii sau toxicităţii;

- câte doze sunt necesare pentru ca drogul să-şi atingă un nivel stabil.

TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT

În administrarea medicaţiei împotriva durerii, trebuie sa tina cont de faptul ca:

  1. a) sedativele şi anxioliticele nu furnizează analgezie, deci, daca se anticipează a fi efectuată o procedură dureroasă se recurge la analgezice.
  2. b) utilizarea pe termen lung a hipnoticelor şi sedativelor poate duce la dependenta şi abstinenţă
  3. c) cu toate că efectele pe termen lung ale durerii şi stresului determinat de aceasta sunt bine

documentate, efectele pe termen lung asupra dezvoltării neurologice a copiilor care au primit sedative timp îndelungat, nu se cunosc.

  1. d) monitorizarea semnelor vitale şi cu ajutorul pulsoximetrului este necesar ori de câte ori sunt utilizate hipnoticele şi sedativele din cauza depresiei cardiorespiratorii pe care acestea o pot induce.
  2. e) utilizarea terapiei combinate, sedativ sau hipnotic cu un opioid necesită reducerea dozei din fiecare. Anumite combinaţii, ca de exemplu fentanilul şi midazolamul nu trebuie administrate

ca infuzie rapidă din cauza riscului crescut de hipotensiune sistemică.

  1. f) la copilul mai mare, benzodiazepinele, barbituricele, cloralhidratul şi fenotiazidele sunt utilizate pentru sedare şi ca anxiolitice.

Dintre toate acestea, studiile clinice documentează utilizarea la nou-născut a benzodiazepinelor, cloralhidratului şi barbituricelor

- În momentul de fata, in neonatologie alegerea medicaţiei pentru minimalizarea durerii (intensitate, durata), precum şi asistarea nou-născutului în încercarea sa de a face faţă durerii se face după:

- scorurile menţionate anterior şi  după protocolul pe care fiecare unitate de terapie intensivă neonatala îl are instituit.

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII

 

 

Scor durere 0-3 (mediu) Masuri non farmacologice:

  • reducerea la minim a manevrărilor şi a oricărui stimul prea intens din mediu (lumina, zgomot);
  • legănat,contact piele-piele, mângâiere, suzete, supt non-nutritiv
  • se poate utiliza şi analgezie locală şi/sau acetaminophen

Scor durere 4-6(moderat)- Masuri non-farmacologice şi la alegere şi farmacologice

Scor durere 7-10 (sever) Masuri farmacologice

La un scor 0-3 atitudinea terapeutică poate viza:

- măsuri de "alinare” şi substanțe dulci care contribuie la reducerea stresului şi/sau la atenuarea

durerii, precum imobilizarea, masajul, suzeta cu zaharoză.

- Măsuri ambientale:

- Manevra să se desfăşoare pe cât posibil la distanță de prânzuri, să se aştepte până când nou-născutul este într-o stare de veghe liniştită, nu va fi trezit

- Pe parcursul manevrei să se reducă pe cât posibil lumina şi zgomotele

 

La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:

1.analgezia locală, prin folosirea unui unguent cu lidocaina, EMLA, de exemplu în cazul abordărilor vasculare.

- Se utilizează peste 32 săpt. V.G. şi după 72 ore de viaţă.

- Administrarea unguentului cu 40-60 minute înainte şi acoperirea tegumentelor cu un pansament este foarte eficientă la locul de puncţionare pentru plasarea liniilor venoase - doza-2-5 g/ loc de puncţionare

- Aplicarea prea frecventă poate produce leziuni, în special pe un tegument imatur.

- De semnalat este şi faptul că, prin metabolizarea prilocainei se produc substanţe oxidante, nou-născuţii fiind expuşi riscului de methemoglobinemie, deoarece au nivele scăzute

de methemoglobin-reductază şi hemoglobina fetală este mai uşor oxidată la methemoglobină.

  1. analgezice non-opioide de tipul acetaminofen (paracetamol, tylenol), care are proprietăţi analgezice şi antipiretice – moderat - fiind lipsit de efecte antiinflamatorii.

- La nou născut se indică în cazul durerii declanşate de fractura de claviculă şi cefalhematom

- Doza recomandată variază în funcţie de vârsta de gestaţie:

  • >28-32 săpt-max 40 mg/kgc/doză,
  • >32-36 săpt 60 mg/kgc/doza,
  • >10 zile de viaţă postnatal, 90 mg/kgc/doza

 Acetaminophen.

- acţionează predominant la nivelul SNC unde este capabil sa inhibe ciclooxignaza, fiind puţin eficace în ţesuturile periferice.

- se absoarbe rapid, dar variabil din tubul digestiv şi nu poate fi administrat la prematurul foarte mic din cauza imaturităţii renale.

- nu afectează funcţia respiratorie iar semnele de toxicitate sunt: leziuni hepatice, erupţii cutanate, febra, trombocitopenie, leucopenie, neutropenie.

- imaturitatea enzimelor hepatice ale nou-născutului, la termen şi prematur, îi protejează de metaboliţii toxici activi ai acetaminofenului.

- pe măsura ce cresc, copii excretă acetaminofenul sub formă de metabolitul sau, glucuronidul, astfel încât copilul de 12 ani, de exemplu poate dezvolta aceleaşi fenomene toxice hepatice ca şi adultul, după administrarea acetaminofenului.

- Exista în momentul de faţă un interes crescut pentru utilizarea tehnicilor de analgezie loco-regională pentru terapia durerii postoperatorii, la nou-născut.

- Aceste tehnici variază de la infiltrarea marginilor plăgii, blocaje ale plexurilor, de nervi  periferici şi până la bloc epidural (toracic, lombar caudal) şi spinal.

- Tehnicile pot fi doza unică sau continuă iar substanţele administrate sunt anestezicele locale-lidocaina şi bupivacaina.

- Avantajul major al utilizării acestor tehnici este reducerea necesarului de analgezice sistemice.

- Doza – soluţie 0,5%-1%-iar pentru evitarea toxicităţii sistemice volumul trebuie să fie sub 0,5ml/kg de soluţie 1%-5mg/kg.

- Se recomandă a se folosi soluţia fără epinefrina pentru a evita vasoconstricţia.

 

La un scor > 4, atitudinea terapeutică se orientează pentru analgezie de tip narcotic: fentaylul şi derivaţi, afentanil, sufentanil, morfina, methadone, hidromorfon şi meperidina.

Dozele trebuie individual ajustate sş nou-născutul trebuie monitorizat continuu întrucât efectele secundare sunt demne de a fi luate în consideraţie:

- depresie respiratorie,

- hipotensiune,

- rigiditate glotică si/sau a cuştii toracice,

- constipaţie,

- retenţie urinara,

- convulsii,

- bradicardie.

Debutul efectului, peak, durata de acţiune, solubilitate

 

 Morfina este cel mai important alcaloid din opiu.

- Este receptorul standard mu agonist cu care sunt comparativ cu toti ceilalţi opioizi.

- Efectele morfinei se datoresc în mare parte acţiunii asupra receptorilor endorfinici, µ (inhibarea senzaţiei dureroase la nivel supraspinal, deprimare respiratorie) şi k (inhibarea senzaţiei dureroase la nivel medular, sedare, mioza).

- Farmacocinetica diferă semnificativ la nou-născutul la termen faţă de prematur.

- Folosirea morfinei la nou-născut implică precauţii suplimentare când avem de-a face cu un istoric de crize de apnee, insuficienţă hepatică sau/şi renala, boli neuromusculare, spina bifida

- Timpul de înjumătăţire la nou-născutul la termen în primele 4 zile de viaţă este de 7 ori mai mare comparativ cu copilul mai mare, aceasta însemnând o concentraţie plasmatică de 3 ori mai

mare la nou-născut.

- La prematur, timpul de înjumătăţire şi clearence-ul sunt semnificativ mai mari.

- Administrarea morfinei se face numai pe cale i.v.- doza este de 0,01-0,1 mg/kg/doza, pentru

administrarea în bolus, iar pentru administrarea continuă-0,01mg/kgc/h.

 Metadona - este un opioid sintetic cu efect analgezic similar cu cel al morfinei, dar cu distribuţie

mai rapidă şi eliminare mai lentă ce se absoarbe complet din intestin.

- Cu toate că sunt valabile puţine date în ceea ce priveşte eficacitatea şi siguranţa administrării

metadonei, este utilizată pe scară largă în tratamentul nou-născutilor din mame dependente de droguri. - Doza- 0,05 mg-0,2 mg/adm. la 12 ore interval.

 Fentanyl –opioid sintetic,”morfină-like”, agonist dar cu o potenţă de 50 până la 100 de ori superioară morfinei

Poate fi administrat nou-născuţilor:  ventilaţi mecanic; nou-născuţillor cu bronhodisplazie pulmonara; hipertensiune pulmonara persistenta, hernie diafragmatica; nou-născuţilor care necesită circulaţie extracorporeală;  preoperator.

- O doză unică de 3µg/kg şi o infuzie de 1,1 µg/kgc/h reduce dramatic efectele durerii asupra prematurului.

- Este un agent cu o liposolubilitate ridicată, ce traversează rapid bariera hemato-encefalică şi

determină eliberarea unei cantităţi mai mici de histamina comparativ cu morfina.

- Are efect predominant pe receptorii µ, cu efect rapid şi acţiune scurtă fiind analgezicul de ales la pacienţiii cu instabilitate hemodinamică (asigură o bună stabilitate cardiovasculară).

- a fost asociat cu creşterea presiunii intracraniene la adult, ceea ce implica o utilizare circumspecta la pacienţii cu anomalii intracerebrale.

- doze prelungite şi progresiv crescute, mai ales la copii pe ECMO, duc la reducerea volumului

pulmonar total şi a complianţei pulmonare, cu rigiditate progresivă a cuştii toracice.

- acest efect poate fi combătut prin administrarea miorelaxantelor, infuzarea lenta a fentanylului si titrare/dozare plasmatica a acestuia.

DOZE MORFINA ŞI FENTANYL

Dintre sedativele non-barbiturice este preferat midazolamul:

- derivat sintetic de benzodiazepină,

- cu acţiune rapidă şi durată scurtă de acţiune.

- doza este de 0,05-0,2 mg/kgc/doză iv lent sau 2-8 micrograme/kg/min iv continuu (pot apărea convulsii după infuzia rapidă).

- efectele secundare se datoresc reducerii ratei de metabolizare a oxigenului, şi constau în: modificări minime ale presiunii intracraniene, sau şi/apnee în funcţie de doză şi rapiditatea

administrării, detresa respiratorie de cauză centrală, hipotensiune, in special daca se asociază  cu narcotice, scăderea motilităţii şi distensie abdominală.

- se monitorizează pe parcursul administrării: frecvenţa cardiacă şi respiratorie, tensiunea arterială, statusul gastrointestinal.

Diazepamul

- nu este recomandat ca sedativ la nou-nascuti, din cauza timpului sau de înjumătăţire crescut şi din cauza benzil alcoolului aflat în componenţa sa.

- poate induce icter, depresie respiratorie, hipotensiune, agitaţie, relaxare musculară.

CONCLUZII

- în momentul de faţă, în neonatologie alegerea medicaţiei pentru minimalizarea durerii (intensitate, durată), precum şi asistarea nou născutului în încercarea sa de a face fata durerii se face după scorurile menţionate anterior.

- cei implicaţi în îngrijirea nou-născuţilor –personal medical dar şi părinţi - trebuie să ţină cont de faptul ca aceştia experimentează durerea la fel ca şi adultul iar absenţa oricărui tip de răspuns al nou născutului nu înseamnă neapărat absenţa durerii.

 

Design by: www.diablodesign.eu