Spitalul Filişanilor 

Telefon/fax: 0251/441.234 

 contact@spitalulfiliasi.ro

Reabilitarea medicală a fost în general considerată ca fiind acea parte a medicinei care devine relevantă atunci când metodele de prevenţie nu au fost eficiente sau când există o refacere incompletă după o boală sau leziune. Delimitarea clară intre asistenţa medicală curativă şi cea de recupe- rare este actual depaşită, implicând multe dezavantaje şi riscuri. De aceea, în domeniul terapiei intensive, se manifestă azi un interes crescând pentru “aducerea” medicinii de reabilitare în unităţile de Terapie Intensivă, plecând de la faptul că pacientul critic necesită perioade lungi de refacere, existând astfel posibilitatea apariţiei complicaţiilor cu risc funcţional, generatoare de dizabilitate şi care vor necesita îngrijiri specializate din domeniul reabilitării medicale.  (“Si on reanime, on reeduque” Prof. Jaques de Nayer). Specialita- tea medicală care se ocupa de dizabilitate este Reabilitarea Medicală.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), recuperarea (reabilita- rea) reprezintă „folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce impactul condiţiilor generatoare de dizabilităţi şi handicap şi de a permite persoane- lor cu dizabilităţi să reuşească să se integreze optimal în societate”. Noţiu- nile „funcţionare” şi „participare” reprezintă, alături de „factorii contextu- ali”- de mediu şi personali - elemente de bază în orice proces de reabilitare medicală.

Uniunea Europeană a Medicilor  Specialişti  (UEMS) - secţiunea Medicină Fizică şi de Reabilitare defineşte Medicina Fizică şi de Reabilitare (MFR) „ o specialitate medicală independentă preocupată de promovarea funcţionă- rii (functioning) fizice şi cognitive (inclusiv comportament), a participării (participation), inclusiv calitatea vieţii şi modificarea factorilor personali şi de mediu (personal and environmental factors). Astfel, ea este responsabilă pentru  prevenirea, diagnosticarea, tratamentelor  şi managementul reabi- litării persoanelor cu condiţii medicale(health conditions) generatoare  de dizabilităţi şi co-morbidităţi la toate vârstele.

Depăşind modelul biomedical care se bazează pe caracteristicile unei boli (etiologie, patogenie, manifestări), procesul reabilitării medicale este ghidat de o abordare bio-psiho-socială a persoanelor cu dizabilitate. Acesta adoptă Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Disabilităţii şi Sănătăţii (CIF) a OMS aprobată de către Adunarea Mondială a Sănătăţii în anul 2001. Cadrul este neutru din punct de vedere al etiologiei şi adoptă o terminologie accep- tată la nivel mondial pentru descrierea funcţionării atât la nivel individual, cât şi la nivel social.

Acest nou cadru conceptual este util pentru managementul individual al oricărui program de reabilitare şi înlocuieşte mai vechea (1980) clasificare a ICIDH (International Clasification of Impairement, Disability and Handi- cap). Noua clasificare CIF asociază sistematic statusul funcţional cu diferite modificări ale condiţiei de sănătate  (boală, tulburare, leziune traumatism, etc) şi creează un cadru de referinţă adecvat pentru a descrie funcţionarea şi dizabilitatea ca pe nişte componente importante ale stării de sănătate. Această clasificare acoperă orice tulburare în termen de „status funcţional” asociat cu modificări ale condiţiei de sănătate la nivel de organism, individ şi societate.

Bazându-se mai ales pe considerente de ordin practic, au fost dezvoltate seturi nucleu ale CIF („Core  Sets”)  care cuprind liste de categorii relevante pentru pacienţii cu o anumită condiţie de sănătate. Rolul lor este acela de a face CIF aplicabilă în practica clinică, în studiile epidemiologice şi clinice, în monitorizarea funcţionării şi a stării de sănătate. Existenţa acestora asigură în acelaşi timp „legătura” dintre CIF  şi CIM (Clasificarea  Internaţională  a Maladiilor) care clasifică diferitele boli, tulburări sau leziuni în funcţie de etiologie . Cele două clasificări OMS – CIF şi CIM sunt complementare. Desi initial dezvoltate pentru afectiunile cronice, sunt in curs de validare:

− „Acute ICF  Core Sets  pentru pacientii cu boli neurologice, musculo- scheletale si cardio-pulmonare, pentru a fi folosite in spitale de acuti sau in alte unitati medicale sau chirurgicale, nespecializate in reabilita- re.

− „Post-acute ICF Core  Sets”  pentru pacientii geriatrici si cei cu boli neu- rologice, musculo-scheletale si cardio-pulmonare pentru a fi folosite in reabilitarea precoce post-acuta

Reabilitarea medicală este un proces continuu, care începe din secţiile/de- partamentele de acuţi –Acute (early) Rehabilitation, până la ambulatorii şi locaţii comunitare (Community Based rehabilitation).

Refacerea pacienţilor după un episod acut de boală sau după o traumă depinde nu numai de un tratament  medical adecvat, cât şi de identificarea precoce a necesităţii intervenţiilor specifice de reabilitare. “Viitorul” funcţi- onal al pacientului critic începe în secţiile de Terapie Intensivă. Reabilitarea este specialitatea medicală care priveşte pacientul comprehensiv, din per- spectiva funcţionalităţii sale, concomitent şi dincolo de abordarea sa pur medicală, curativă ‚prevenind şi/sau reducând restricţiile de funcţionare pe termen lung. Abordarea unui pacient din punctul de vedere al specialita- tii de reabilitare medicala se face printr-o echipa multiprofesionala, coor- donata  de medicul de reabilitare si care mai are in componenta  ei: fizi- oterapeutul  (physical therapist), nursa, terapeutul  ocupational, ortezistul, logopedul(speech therapist).

Situatiile care necesita recuperare medicala acuta sunt foarte variate: ne- urologice, cardio-vasculare, respiratorii,   musculo-scheletale, politrauma, arsi, transplant , amputati, etc. Rolul reabilitarii in astfel conditii patologice este relevat nu numai de efectele devastatoare ale situatiei critice, dar mai ales de consecintele imobilizarii prelungite impuse de astfel de situatii. Este recunoscut de catre European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) că pacientii instabili hemodinamic, precum şi cei care necesită nivele cres- cute de suport respirator nu sunt candidaţi pentru reabilitarea agresivă. Ori- cum, este sugerat că momentul iniţierii reabilitării poate avea impact semni- ficativ asupra duratei de spitalizare şi a resurselor medicale implicate.

Desi recunoscut, rolul fizioterapeutului în aplicarea programelor de rea- bilitare in unitatile de Terapie Intensiva diferă foarte mult, deoarece exis- tă puţine dovezi pentru ghiduri de practică clinică. O declaraţie recentă a European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) revizuieşte dovezile existente pentru reabilitarea acută ( grade de recomandare C şi D) şi oferă câteva recomandări pentru „acute care”. „Ierarhizarea”,  progresivitatea mo- bilizarii la pacientul critic este general acceptata ca principiu de reabilitare, cu accentuarea ideii de siguranta in aplicarea procedurilor specifice de recu- perare. Colaborarea permanenta cu medicul de ATI este esentiala.

Rolul Recuperării Medicale este acela de a preveni agravarea deteriorării fizice şi cognitive, de a ameliora funcţia şi de a preveni complicaţiile (escare, TVP, complicaţii respiratorii, complicaţiile cu risc funcţional).

Complicaţiile cu risc funcţional (consecinta a imobilizarii prelungite):

-  modificări posturale

-  contracturi (poziţii articulare nefuncţionale, spasticitatea)

-  limitări ale sectorului de mobilitate (ROM – Range of Motion)

-  slabiciune musculară („weakness”), atrofii musculare de imobilizare/ne- urogene/miopatii

-  osificări heterotopice

-  sindrom de decondiţionare

 

 

Obiectivele reabilitării la pacientul critic

  1. Ameliorarea/menţinerea ventilaţiei normală/bazală şi a oxigenării a. Eliminarea secreţiilor
  2. Creşterea expansiunii toracice c. Eficientizarea tusei
  3. Ameliorarea „patternului” respirator
  4. Ameliorarea/menţinerea sistemului musculoscheletal în limitele sale funcţionale
  5. Creşterea ROM (Range of Motion)
  6. Creşterea forţei musculare şi a anduranţei c. Prevenirea contracturilor şi deposturărilor
  7. Ameliorarea funcţiei şi sistemului circulator a. Prevenirea trombozei venoase profunde b. Prevenirea edemelor
  8. „Menţinerea” sistemului nervos şi statusului cognitiv în limitele funcţi- onale

 

De urmarit – în timpul şedinţei de reabilitare medicală la pacientul din ATI

− urmărirea răspunsurilor fiziologice (AV, TA, FR, sat O2)în orice moment

− fizioterapeutul care abordează pacientul in ICU trebuie să conştientize-

ze posibilele efecte pe care tehnicile de poziţionare şi mobilizare folosite le pot avea asupra aparaturii de monitorizare şi asupra „înregistrărilor” acestora

− frecvenţa şi intensitatea şedinţelor de tratament  de recuperare medi- cală sunt adaptate  condiţiei pacientului, dar ar trebui efectuate de cel puţin două ori pe zi

− şedinţa de recuperare medicală se realizează la cel puţin 1 ½ h după masă

− membrii echipei de recuperare medicală (medic, fizioterapeut) trebuie să cunoască medicaţia pacientului, rezultatele testelor de laborator

−  membrii echipei de recuperare medicală trebuie familiarizaţi cu echipa- mentul din ATI.

 

Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situati- ei clinice particulare a fiecarui pacient (Fig 1).

 

 

 

 

pentru „air stacking” sau insuflaţii profunde

                    Exerciţii tip ROM ale articulaţiilor periferice şi peretelui toraic + stretching manual al peretelui toracic

  • Menţinerea ventilaţiei alveolare prin asistarea muşchilor inspiratori (IAPV – Intermittent Abdominal Pressure Ventilation); RPPI – Respiraţia în Presiune Pozitivă Intermitentă
  • Facilitarea eliminării secreţiilor prin eficientizarea tusei (asistarea muşchilor expiratori)

-  Manevre de tuse asistată manual (după un „air stacking” maxim sau insuflaţie maximă – se aplică manevrele de presiune abdominală costo- frenică, compresiune toracică anterioară; „counter rotation assist”)

-  Insuflaţia-exuflaţie mecanică (Cough-Assist)

 

Sistemul musculoscheletal

  1. Prevenirea contracturilor şi poziţiilor vicioase
  2. Exerciţii tip ROM ale membrului superior şi inferior (pasive, active asistate, active)
  3. CPM (Continuous passive movement)
  4. Stretching prelungit
  5. Mijloace de posturare (orteze, atele, suluri, perne, etc)
  6. Poziţionare corectă a articulaţiilor
  7. Terapia farmacologică/nonfarmacologică a spasticităţii (unde este cazul)
  • Medicaţie orală spasmolitică
  • Toxină botulinică
  • Blocuri neurolitice in scop diagnostic, terapeutic, prognostic si de nur- sing
  • Agenţi fizici
  • Biofeed-back
  • Mijloace asistive

 

  1. Creşterea forţei musculare pentru membrul superior şi membrul infe- rior; exercţii de anduranţă (kinetoterapie adaptată, electrostimularea musculaturii membrului inferior).

 

Sistemul circulator

Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP şi a TEP)

  • Posturi antideclive
  • Exerciţii tip ROM (pasive)
  • Compresie pneumatică externă

 

  • Bandaj elastic
  • Promovarea exerciţiilor active pentru trunchi şi membre
  • Exerciţii respiratorii (pentru promovarea acţiunii de „pompă” a diafrag- mului)

 

 

Sistemul nervos

  1. La pacientul cu stare de constienta alterata: folosirea stimularii senzo- riale (auditivă, vizuală, tactilă, olfactivă, proprioceptivă) pentru a tenta trecerea la urmatorul nivel de constienta si pentru a creste nivelul de trezire si raspuns. Colaborarea cu familia este importanta pentru a iden- tifica preferintele anterioare ale pacientului .Un singur sistem (auditiv/ vizual, etc) poate fi stimulat odată, cu intervale care să prevină acomo- darea pacientului la stimul şi care să acorde acestuia timp adecvat de răspuns)
  2. Iniţierea precoce a verticalizării (masă de verticalizare, scaun cu rotile)
  3. Diminuarea spasticităţii (tratament farmacologic/nonfarmacologic).
  4. Promovarea reacţiilor de echilibru (control cap, trunchi)
  5. Exersarea transferurilor în pat şi în afara patului
  6. Abordare tip „task-oriented” pentru a încuraja pacientul să performeze propriile mişcări active tip ROM şi, în consecinţă, sa-si amelioreze con- trolul motor

 

Manevrele de nursing trebuie aplicate continuu, indiferent de boala care a generat conditia critica:

  1. posturare-alternativa, antidecliva, in pozitii articulare functionale
  2. nursingul escarelor presupune:
  3. evaluarea clinică a escarelor (stadiu, dimensiune)
  4. evaluarea riscului lor de aparitie (scale NORTON, GOSNNEL; BRADEN) c. tratament profilactic şi curativ,  farmacologic şi nonfarmacologic al escarelor (repoziţionare periodică; suprafeţe de suport; pansament; te- rapii fizicale – unde scurte, laser, lumină polarizată, electrostimulări, ultrasunete)

 

Sindromul de decondiţionare

O proportie semnificativa din pacientii care supravietuiesc bolilor critice, in special aceia care asociaza multiple comorbiditati si forme foarte severe de boala, necesita perioade lungi de spitalizare in sectiile de ATI, asociate cu perioade prelungite de imobilizare.Aceasta se adauga modificarilor miopati-cu 1-1,5%/zi  (la cei imobilizaţi în aparate de contenţie, scade cu 5-6%/zi.). Atrofia musculaturii posturale este chiar mai accentuată decât cea a musculaturii anti-gravitaţionale, astfel in- cat o activitata simpla, cum este sustinerea pozitiei sezand sa devina semnificativ afectata. Atrofia de neutilizare a muschilor respiratori este recunoscută în aceeaşi măsură ca si in cazul musculaturii periferice. (atrofia diafragmului la pacienţii ventilaţi mecanic între 18-69 ore).

– Modificări de tip miopatic (in sepsis etc.)

– Polineuropatii (incidenta de 25% la pacienţii care au stat mai mult de 7 zile în ATI)

– Alterarea funcţiei cardiovasculare: atrofia muşchilor cardiaci, scăderea volumului-bătaie, creşterea frecvenţei cardiace şi scăderea capacităţii cardiovasculare de răspuns la orice activitate fizică.

– Intoleranţă la ortostatism (disfuncţia baroreceptorilor) ceea ce conduce la grad sever de decondiţionare

-  Scaderea rezervelor respiratorii dupa perioade mai lungi de ventilatie mecanica (ARDS). Aceasta poate restrictiona capacitatea de efort pen- tru 6-12 luni dupa externare

 

Optimizarea programelor de reabilitare medicala la pacientul   care su- pravietuieste unei  boli critice ramane totusi o provocare . Desi recunoscuta nevoia de recuperare la un astfel de pacient, ea presupune rezultate  tip

„evidence-based”pentru stabilirea celei mai bune practici pentru recupera- rea acuta.

Design by: www.diablodesign.eu